遗失浙江省法院执行、调解款票据一份（三联），票据代码44101，票据号码1600383993；浙江省政府非税收入财政汇总缴款书一份（四联），票据代码11100，票据号码1600931057；浙江省行政事业单位（社会团体）资金往来结算票据一份（三联），票据代码42101，票据号码1574207320。以上三份票据均系空白发票，特此声明。

　　舟山市普陀区人民法院