通讯员 朱玲霞 本报首席记者 许梅

　　如今，不少人购置意外险以抵御意外风险。不过，一些投保人出险后，保险公司常以被保险人存有基础疾病、不属于纯粹意外为由压低赔付金额。近日，海宁市人民法院一审的一起百万意外险保险合同纠纷案迎来终审结果，嘉兴市中级人民法院二审驳回保险公司上诉，维持原判，判令保险公司全额支付受益人王某女儿余下保险金70万元及医疗险7500余元。

　　2020年3月，王某在某保险公司投保“安心百分百两全保险”，同步投保附加意外伤害医疗保险（A）。保单约定意外身故保险金100万元，意外伤害医疗保额1万元，指定受益人为王某女儿。投保时王某患有强直性脊柱炎、高血压、糖尿病等基础慢性病，保险公司知情并完成承保。

　　2025年8月，王某突发四肢无力摔倒在地，家属紧急送医救治。医院初步诊断脊柱骨折、脊髓损伤，因伤情危急当日转上级医院，确诊颈椎骨折、创伤性截瘫。经全力救治，王某最终不幸离世。

　　事后，王某女儿向保险公司申请理赔。保险公司却认为，王某死亡原因不明，其本身患有强直性脊柱炎、高血压、糖尿病等严重疾病，摔倒是因疾病所致，死亡是多种因素的共同作用，不属于保险合同约定的“意外伤害”，仅同意出于“人道主义”给付30%的意外身故保险金30万元，且要扣除社保已报销部分后赔付的700余元医疗险。

　　双方协商无果，王某女儿将保险公司告上法庭，要求保险公司支付剩余保险金70万元及医疗险7500余元。

　　海宁法院审理后认为，本案争议焦点在于被保险人死亡原因认定及意外伤害医疗保险是否应扣除社保及自费部分金额。

　　针对死亡因果关系认定，法院结合诊疗记录综合判定。保险中的意外伤害，是外来、突发、非本意、非疾病的伤害。王某虽有高血压、糖尿病等基础病，但病历无法证明骨折、脊髓损伤、截瘫等致命伤情由自身疾病引发。完整诊疗记录显示，摔倒作为外来事故直接造成重伤，伤情恶化后死亡，依据高度盖然性标准，属于保险赔付的意外情形。保险公司仅以被保险人存在基础疾病为由大幅缩减赔付比例，无事实与医学依据，法院不予采信。

　　针对社保抵扣医疗费用条款效力问题，法院指出，约定理赔时扣除社保已报销金额，本质是减轻保险公司赔付责任、限缩投保人理赔范围的免责类条款。根据保险法第十七条规定，保险人对免责条款，必须在投保阶段通过加粗、标红等醒目形式提示投保人，同时以书面或口头形式清晰讲解条款内容与法律后果，且保险公司需自行举证已完成提示说明义务，未履行该法定义务的，相关免责条款对投保人不产生约束力。本案中，保险公司无法提交投保截图、录音、确认文件等证据，证明已就社保抵扣规则向王某专门说明，该条款不产生法律效力，保险公司需全额赔付医疗费用。

　　最终，法院作出前述判决。保险公司提出上诉，嘉兴中院二审维持原判。

　　法官说法：

　　本案为保险双方都敲响法律警钟。

　　对保险公司，免责条款不能成为少赔、拒赔的借口。签订保险合同时，需通过加粗、标红等醒目形式标注免责内容，清晰向投保人讲解条款内容与法律后果；线上投保更要完善告知流程，留存完整告知、确认记录。保险本质是风险保障，保险公司不得借助格式合同不合理减免赔付责任。

　　对投保人，投保切勿盲目勾选确认，认真阅读免责、赔付计算、费用抵扣等核心条款，有疑问及时要求工作人员解读。同时留存保单、投保截图、病历缴费票据等材料，发生纠纷时完整证据是维权关键。