本人遗失下述医疗发票两张：①杭州市萧山区中医骨伤科医院出具的医疗发票一张，发票号码56584378，发票金额3435.96元，住院时间为2017年10月30日至2017年11月4日；②上海交通大学医学院附属第九人民医院开具的医疗发票一张，发票号码V100001418，发票金额30659.67元，住院时间为2017年11月8日至2017年11月13日，特此声明。声明人　蒋潮晖

　　2019年7月19日